Waarde en waarden in de zorg
Steeds meer professionals voelen de morele transitie in hun vak doordringen, en stellen zich de vraag: is bedrijfseconomische waarde nog wel genoeg? Wat betekent het om ook maatschappelijke waarden centraal te stellen?
Dan zeg ik: kijk naar de zorg.
Auteur: Xander Koolman
De zorg is in Nederland in belangrijke mate georganiseerd via private partijen. Ziekenhuizen, klinieken, apotheken, leveranciers en verzekeraars moeten bedrijfseconomisch gezond blijven. Ze moeten zwarte cijfers schrijven, voldoende reserves opbouwen, investeringen kunnen doen, personeel aantrekken en soms kapitaal organiseren. Niet al die organisaties zijn op winst gericht. Soms is winst zelfs formeel uitgesloten. Maar ook dan blijven het private organisaties, met eigen continuïteitsbelangen, eigen financiële prikkels en eigen manieren om risico’s af te wentelen of opbrengsten vast te houden.
Dat zie je bijvoorbeeld in ziekenhuizen. Die hebben doorgaans geen winstoogmerk, maar een belangrijk deel van de medische productie en besluitvorming loopt via het medisch-specialistisch bedrijf. Daar worden cruciale keuzes gemaakt, en daar kan financieel rendement wel degelijk terechtkomen bij de partners. Zo lopen publieke waarden en private belangen in de zorg voortdurend door elkaar.
Tegelijkertijd verwacht de samenleving van die private partijen dat zij publieke doelen realiseren: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Vooral dat laatste is ingewikkeld, want betaalbaarheid is zelden het directe belang van een individuele aanbieder. Een ziekenhuis wordt niet vanzelf beter van minder productie. Een investeerder wordt niet vanzelf beter van lagere marges. Een professional wordt niet vanzelf beter van een systeem waarin minder doen soms betere zorg is.
'Zodra we maatschappelijke waarden proberen te vertalen in regels, indicatoren en financiële prikkels, ontstaat het risico dat we vooral gaan belonen wat aantoonbaar, telbaar en controleerbaar is.'
Daarom is rondom de zorg een enorm stelsel gebouwd van wetgeving, toezicht, bekostiging, contractering, kwaliteitsindicatoren en verantwoording. Al die mechanismen proberen private organisaties in de richting van publieke doelen te sturen. Dat is begrijpelijk, maar ook kwetsbaar. Want zodra we maatschappelijke waarden proberen te vertalen in regels, indicatoren en financiële prikkels, ontstaat het risico dat we vooral gaan belonen wat aantoonbaar, telbaar en controleerbaar is en niet noodzakelijk wat werkelijk van waarde is.
'Op papier kun je een nette economische analyse opleveren. Maar intussen vraag je aan die verpleegkundige, arts of verzorgende om te leven met de gevolgen van zo’n uitruil.'
Daar komt nog iets bij. Stel dat we dit alles benaderen zoals economen dat vaak doen: door consequenties rationeel tegen elkaar af te wegen. Dan kun je bijvoorbeeld uitrekenen wat een extra verpleegkundige in de nachtdienst kost. Je kunt proberen te berekenen hoeveel incidenten daarmee worden voorkomen, hoeveel gezondheidsschade dat scheelt en of de baten opwegen tegen de kosten. Op papier kan dat een nette economische analyse opleveren.
Maar intussen vraag je aan die verpleegkundige, arts of verzorgende om te leven met de gevolgen van zo’n uitruil. Om alleen te staan op een moment waarop zij weet dat er eigenlijk iemand naast haar had moeten staan. Om professionele verantwoordelijkheid te dragen binnen een organisatie die haar morele ruimte heeft weggerekend. Dat kun je niet zomaar op het bord van de professional leggen.
Precies daar zit de spanning. Aan de ene kant zijn er bedrijfseconomische en organisatorische doelen: continuïteit, solvabiliteit, rendement, efficiëntie. Daarachter liggen de stelseldoelen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. En daar weer dwars doorheen lopen de professionele normen en waarden van zorgverleners: goede zorg leveren, schade voorkomen, nabij zijn, verantwoordelijkheid nemen voor de patiënt die voor je staat.
'De patiënt kan klem komen te zitten tussen financiële belangen, organisatorische logica en publieke ambities.'
Wij economen zitten midden in dat spel. We helpen uitruilen zichtbaar maken. We rekenen aan doelmatigheid, budgetimpact, prikkels en verdeling. Dat is waardevol, maar ook gevaarlijk als we vergeten dat niet alles wat telt zich netjes laat berekenen. De patiënt kan klem komen te zitten tussen financiële belangen, organisatorische logica en publieke ambities. De professional kan in de mangel raken tussen wat het systeem beloont en wat goede zorg vraagt.
Mijn les zou daarom zijn: maatschappelijke waarden centraal stellen begint niet met een betere slogan, maar met het erkennen van spanning. Tussen rendement en publieke verantwoordelijkheid. Tussen korte termijn en lange termijn. Tussen meetbare prestaties en morele verplichtingen. En tussen de belangen van organisatie, samenleving, professional en patiënt.
'Maatschappelijke waarden centraal stellen begint niet met een betere slogan, maar met het erkennen van spanning.'
Die spanning verdwijnt niet. Ze vraagt om afstemming, begrenzing en de bereidheid om in te schikken. Ook ten koste van aandeelhouderswaarde. Wanneer die bereidheid ontbreekt, bijvoorbeeld bij een investeerder die op korte termijn maximaal rendement uit een zorgorganisatie wil halen, moeten we durven zeggen dat zo’n vorm van eigenaarschap niet past bij de zorg.
Dat vraagt ook iets van economen, bestuurders en professionals die in of rond de zorg werken. Niet alleen technische deskundigheid, maar professionele ethiek. Waar ligt de balans? Ik kan die niet in algemene zin voorschrijven. Maar één ding weet ik wel: wie er niet bewust over nadenkt, zal die balans zeker niet raken.
Xander Koolman is hoogleraar Gezondheidseconomie en voorzitter van de sectie Gezondheidseconomie aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Hij promoveerde in 2006 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en werkte daarna onder meer bij de TU Delft en was verbonden aan zowel Harvard School of Public Health (2007) als Department of Economics van MIT (2010-2011). Koolman doceert onder meer over dilemma's in geneesmiddelenmarkten. Zijn onderzoek richt zich op de toegankelijkheid en efficiëntie van zorgsystemen. Met zijn analyses van zorghervormingen en ongelijkheid in zorgtoegang voedt hij het beleidsdebat over een betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg.
DEEL DEZE PAGINA
